Быстрое сообщение о битой ссылке

<div>  
  <div id="email">E-mail отправителя <font color="red">*</font>:<input type="text" name="f1" size="30" style="width:95%;" maxlength="70"></div>  
  <div style="display:none">  
  Тема <font color="red">*</font>:<input type="text" name="f2" size="30" style="width:95%;" maxlength="70" value="Информирование о битой ссылке"> </div>  
  <div style="display:none">Адрес материала <font color="red">*</font>:<input type="text" name="f3" id="page" size="30" style="width:95%;" maxlength="70"> </div>  
  <div style="display:none">Адрес битой ссылки <font color="red">*</font>:<input type="text" name="f4" id="url" size="30" style="width:95%;" maxlength="70"> </div>  

  <div style="display:none"><center>Проверка <font color="red">*</font>:  
  <input type="text" name="f5" size="4" maxlength="4"></div><br>  
  <input class="supportsubmit" type="submit" value="Сообщить о неработающей ссылке" width="150" height="30"></center>  
  </div>

<h2>Сообщить о неработающей ссылке</h2>  
  $MFORM_2$  
  <script language="javascript">  
   
  $(document).ready(function(){  
  $('#page').val('$HOME_PAGE_LINK$$ENTRY_URL$');  
  $('#url').val('$AUTHOR_SITE$');  
  });  
  </script>

.supportsubmit {  
  background: rgb(218,113,14);  
  background: -moz-linear-gradient(top, rgb(218,113,14) 0%, rgb(210,92,0) 100%);  
  background: -webkit-gradient(linear, left top, left bottom, color-stop(0%,rgb(218,113,14)), color-stop(100%,rgb(210,92,0)));  
  background: -webkit-linear-gradient(top, rgb(218,113,14) 0%,rgb(210,92,0) 100%);  
  background: -o-linear-gradient(top, rgb(218,113,14) 0%,rgb(210,92,0) 100%);  
  background: -ms-linear-gradient(top, rgb(218,113,14) 0%,rgb(210,92,0) 100%);  
  background: linear-gradient(top, rgb(218,113,14) 0%,rgb(210,92,0) 100%);  
  filter: progid:DXImageTransform.Microsoft.gradient( startColorstr='#da710e', endColorstr='#d25c00',GradientType=0 );  
  -webkit-border-radius: 12px;  
  -moz-border-radius: 12px;  
  border-radius: 12px;  
  font-size:10pt;  
  cursor:pointer;  
  color:#fff;  
  text-decoration:none;  
  font-weight:bold;  
  border:1px solid #ea7500;  
  padding:5px;